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本溪市城乡居民基本医疗保险实施细则

本溪市城乡居民基本医疗保险实施细则

本溪市城乡居民基本医疗保险实施细则

作者:
来源:
2019/12/02
一、 参保条件:
    (一)本市范围内的大中小学生在校学生(含职业高中、中专、技校等学生),以学校为单位统一参保,不受户籍限制。
    (二)具有本市户籍的其他非从业城市居民。
    (三)具有本市户籍的困难农民工和灵活就业人员被市政府认定为无缴费能力的困难企业在职职工和退休人员。
    (四)取得本市居住证的外来非从业人员。
二、缴费标准:
    大中小学生全日制在校学生每人每年个人缴纳200元,其他城乡居民每人每年个人缴纳310元,建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象个人缴纳部分由各级财政全额资助。低收入家庭成员个人缴纳部分由各级财政资助70%。
三、参保居民医保基金支付起付标准:
    (一)市内定点医院住院起付标准:
    1、社区卫生服务中心及乡镇卫生院200元/人次;
    2、二级及二级以下医院400元/人次;
    3、三级乙等医院500元/人次;
    4、三级甲等医院800元/人次;
    以上在参保年度内多次住院的起付标准依次降低100元,但最低不低于200元。
    (二)门诊特殊病种治疗及门诊特病定点供药病种起付标准300元/年。患有两种或两种以上门诊特殊病种只收取一个起付标准,但门诊特病定点供药病种起付标准单独计算。
    (三)市外转诊的起付标准:转往省城内定点医院住院起付标准为1000元/人次,转往省城外定点医院起付标准为1500元/人次,未经转诊到城市外定点医院起付标准为2000元/人次。一个自然年度内多次转往市城外医院住院治疗的,起付标准不予降低。
四、参保居民在定点医疗机构所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费,在起付标准以上、最高支付限额以内部分,基金按照以下比例支付:
    1、参保居民在本市定点医院住院的:社区卫生服务中心及乡镇卫生院85%;二级及二级以下医院75%;三级医院55%。其中大中小学在校学生在三级医院住院基金按照65%比例支付;
    2、转诊到市城外定点医院住院的基金支付比例为50%,未经转诊到市外定点医院住院的基金支付比例为30%;
    3、参保人员患有下列疾病且病情达到准入标准的,可享受门诊特殊病种医疗待遇,部分病种实行定额或限额管理,其中儿童孤独症仅限7周以下儿童。晚期尿毒症的基金支付比例为80%,糖尿病(具有并发症)、脑血管病后遗症、帕金森氏病和帕金森综合症为50%,其他门诊特殊病种为70%。
五、定额管理病种:
    1、晚期尿毒症(药物治疗、血液透析、腹膜透析);
    2、器官(肝、肾、骨髓、心脏)移植术后;
    3、恶性肿瘤(普通放疗、适形放疗、增强放疗、膀胱癌门诊灌注);
    4、血友病;
    5、肺结核;
    6、儿童孤独症。
六、限额管理病种:
    1、恶性肿瘤普通药物治疗限额为每人每月500元;
    2、精神病限额为每人每月500元;
    3、糖尿病具有2种及以下并发症限额为每人每月300元;
    糖尿病合并2种以上并发症限额的为每人每月480元;
    4、脑血管病后遗症限额为每人每月150元;
    5、系统性红斑狼疮限额为每人每月350元;
    6、冠心病支架术后一年内的抗凝治疗限额为每人每月360元;
    7、再生障碍性贫血限额为每人每月200元;
    8、真性红细胞增多症限额为每人每月200元;
    9、原发性血小板增多症限额为每人每月200元;
    10、原发性骨髓纤维化限额为每人每月200元;
    11、骨髓增生异常综合症限额为每人每月200元;
    12、慢性乙型肝炎抗病毒治疗限额为每人每月300元;
    13、慢性丙型肝炎抗病毒治疗限额为每人每月3000元;
    14、血友病A、B限额为每人每年60000元;
    15、帕金森氏症和帕金森综合症限额为每人每月200元;
    16、冠状动脉旁路移植术后1年内抗凝治疗限额为每人每月360元;
七、急诊急救支付标准:
    1、市城内非定点医院因急诊抢救住院基金按照住院医疗费规定支付;
    2、因急诊抢救在市城外医院住院基金按照转诊到市城外医院住院给规定支付;
    3、符合规定的住院前急诊抢救留观医疗费用(包括门诊抢救无效死亡的)基金支付不设起付标准,支付比例为20%,个人承担80%。
八、下列情形之一者基金不予支付:
    1、应当从工伤保险基金中支付的;
    2、应当由第三方负担的;
    3、应当由公共卫生负担的;
    4、在境外就医的;
    5、国家法律法规或政策明确规定基本医疗保险基金不予支付的。
 
    本细则至2020年1月1日起施行。